谢飞、中华人民共和国最高人民检察院医疗损害责任纠纷再审审查与审判监督民事判决书

审理法院：　最高人民法院

案　　号：　（2015）民抗字第10号

案　　由：　医疗损害责任纠纷

裁判日期：　2017年08月23日

最高人民法院

民事判决书

（2015）民抗字第10号

抗诉机关：中华人民共和国最高人民检察院。

申诉人（一审原告，二审上诉人）：谢飞。

委托诉讼代理人：谢昌运。

被申诉人（一审被告，二审被上诉人）：武汉大学中南医院。

法定代表人：王行环，该单位院长。

委托诉讼代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。

委托诉讼代理人：徐振华，该单位职工。

谢飞因与武汉大学中南医院（以下简称中南医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服湖北省高级人民法院（2012）鄂民监二再终字第61号民事判决（以下简称再审判决），向检察机关申诉。中华人民共和国最高人民检察院作出高检民抗〔2014〕119号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院作出（2015）民抗字第10号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理本案。中华人民共和国最高人民检察院指派检察员孙加瑞、助理检察员郭清华出庭。申诉人谢飞的委托诉讼代理人谢昌运、被申诉人中南医院的委托诉讼代理人李红华、徐振华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

中华人民共和国最高人民检察院抗诉认为，再审判决认定的基本事实缺乏证据证明，适用法律错误。具体理由是：（一）中南医院在诉讼中解释了鉴定意见中的日期涂改问题和“脓球+++”的疑问，但没有解释鉴定意见指出的“抽出关节液脓球+++”的涂改问题。在病历确有涂改，并且中南医院未合理说明这些涂改系更正笔误的情况下，再审判决根据《医疗事故技术鉴定》认定中南医院不存在过错，缺乏证据证明。（二）谢飞提供了住院及八级伤残鉴定等证据，已完成了初步的举证责任，中南医院就有义务证明自己不存在医疗过错、自己的医疗行为与谢飞的八级伤残后果之间不存在因果关系。再审判决把证明医疗过错和因果关系的责任强加于谢飞，适用法律明显错误。

谢飞同意检察机关的抗诉，并称中南医院门诊作出外伤性骨膜炎的诊断收治是正确的，但却在入院当日进行了化脓性关节炎的穿刺手术治疗，这是引起之后一系列病历涂改和损害结果的最直接原因。涂片检查报告是在11月5日作出，不能作为11月4日诊断的依据，涂片检查报告中“脓球”后的“+++”，还有术前小结、术前主要检查、病历术前记录中“+++”也有涂改痕迹，病历临时医嘱涂改了日期。上述涂改均是为了11月4日的错误治疗而进行的涂改，这些涂改能够证明中南医院存在医疗过错，故应承担损害赔偿责任。

中南医院答辩称，中南医院提交的原始病历虽有部分修改，但符合当时的医疗管理规范，不属于伪造、篡改。湖北省三真司法鉴定所的鉴定意见对此已经予以充分说明。从谢飞主张的损害结果来看，谢飞认为病历中存在的问题与病理检查、谢飞在手术后的“引流管堵塞”并无直接影响。上述鉴定意见已经说明中南医院不存在医疗过错，中南医院已经完成了举证责任。再审判决并未认定由谢飞承担中南医院否认篡改病历的举证责任，谢飞对鉴定意见有异议，其应当对该异议承担举证责任，这一举证责任分配规则不同于医疗损害赔偿举证责任的分配规则。综上，中南医院不存在医疗过错，谢飞的损害结果是由其自身疾病的并发症引起，请依法驳回谢飞的诉讼请求。

2004年5月28日，谢飞向湖北省武汉市武昌区人民法院起诉请求：中南医院赔偿医疗费用17199.34元，法医鉴定费300元，医疗鉴定费400元，赔偿损失费51275元，培护费1000元，抚慰费16425元，并承担后期治疗费10000元和本案诉讼费、车旅费。湖北省武汉市武昌区人民法院作出第一审判决，驳回谢飞的诉讼请求。谢飞不服，向湖北省武汉市中级人民法院提起上诉，湖北省武汉市中级人民法院作出第二审判决，维持第一审判决。谢飞遂向湖北省武汉市中级人民法院申请再审，该院驳回其再审申请。2008年4月9日，谢飞向湖北省高级人民法院申请再审，湖北省高级人民法院作出民事裁定，指令湖北省武汉市中级人民法院再审。2008年11月21日，湖北省武汉市中级人民法院作出民事裁定，将本案发回湖北省武汉市武昌区人民法院重审。

湖北省武汉市武昌区人民法院重审查明，谢飞因右膝关节肿痛活动受限，于当地医院行抗炎治疗（青霉素）14天后肿胀无明显好转，换“先锋”抗生素约11天后肿胀仍不见消退。2000年11月4日，谢飞因“右膝关节肿痛活动受限一个月”入住中南医院骨科。根据中南医院编号为377542的住院病历记载：

2000年11月4日，入院体检：右膝关节肿胀明显，右膝关节压痛阳性，浮骸试验阳性，屈曲活动受限。入院诊断为右膝化脓性关节炎。当日诊疗计划为：1、完善相关检查；2、关节穿刺，关节液涂片，细菌培养加药敏试验；3、右下肢继续皮牵引；4、行抗炎治疗；5、随病情变化调整治疗方案。

2000年11月5日，行右膝关节内侧皮肤消毒，于内侧膝关节内抽出淡黄色清亮液体30ml，未见絮状物及凝块，抽完后，关节腔内注入庆大霉素8万U。

2000年11月6日，医嘱间断关节液穿刺，全身应用抗生素。

2000年11月7日初步诊断为“化脓性膝关节炎”，介于浆液纤维蛋白渗出期和化脓性渗出期之间，考虑手术引流。

2000年11月8日，对谢飞行右膝关节闭式冲洗引流术，术中从右膝关节腔内抽吸出80ml淡黄色较混浊液体，无明显纤维蛋白沉积及脓苔，内外侧滑膜组织充血，取少许滑膜组织送病理检验。右膝内上方置冲洗管，右膝内下方置引流管，术中用500ml无菌生理盐水加庆大霉素8万U，右膝闭式冲洗引流通畅。术后体温至37.4°C以下。

2000年11月9日至11日，继续行闭式冲洗及抗感染治疗。

2000年11月12日，出现引流不畅，伤口敷料被溢出冲洗的生理盐水浸湿，引流管向外退管约1厘米后，引流管恢复通畅。

2000年11月13日，引流通畅，伤口外敷料被渗出冲洗的生理盐水浸湿，准备更换伤口外敷料，被家属拒绝，未执行。

2000年11月14日，患者家属代诉：昨晚5时许，膝关节腔内冲洗出水管堵塞，未向值班医生汇报，自行将出水管负压吸引盆拆除，将引流管接负压吸引器端置于地面，如造成逆行感染，将加重病情，已向家属多次交待其危害，但家属仍未配合，自行处理。患者仍有低烧，右膝关节局部压痛存在，但较前明显好转，关节腔内冲洗液稍混浊。因患者关节腔内出水管常因关节腔内絮状腺苔堵塞，致引流不畅，主任指示可行右膝关节手术开放引流术，后与患者家属交待病情，因家属要求暂行闭合膝关节腔冲洗，故目前治疗上行闭合膝关节持续冲洗及抗炎等处理。

2000年11月15日，患者下午开始低烧，右膝关节腔冲洗管、出水管于昨晚及今日上午多次被絮状脓苔堵塞致引流不畅，主任指示以较粗的输血管换除原出血管，于今日下午遵主任指示更换后，引流通畅，引流液微混浊。

2000年11月18日，患者仍有低热，关节腔内冲洗管于昨日及今日两次被絮状脓苔堵塞而致引流不畅，主任指示可间断关节冲洗。

2000年11月20日，患者今日又出现引流不畅及低热，查体见：出水管伤口外约3cm长引流液混浊，以克氏针清除引流管内絮状物后，引流通畅。主任查看患者后，与患者家属交待病情，因患者现仍时有堵管，体温时有低热，故建议开放引流，但又遭家属拒绝，目前治疗上仍置管间断冲洗。

2000年11月21日，右膝关节仍肿胀，压痛存在，管又堵塞，内有少许絮状物，主任指示拔除冲洗管，开放膝关节，换药冲洗，术后体温降至正常。

2000年11月24日至2000年12月11日期间无特别治疗。

2000年12月11日，应谢飞家属要求，当日转当地医院治疗。

谢飞在中南医院治疗期间，中南医院于2000年11月5日做出编号为0031179的检验报告单，结论为：检测关节液涂片（找脓球）脓球+++；11月6日做出编号为0031180的检验报告单，检测关节液（细菌培养+药敏），结果为“未有细菌生长”。2000年12月11日，中南医院在出院小结中表述：患者入院后，经完善相关检查，确诊为右膝化脓性膝关节炎，给予抗炎及对症处理，并于11月8日行右膝关节置管术，现患者病情较前明显好转，不发热，右膝轻微肿胀，无压痛，已拔除冲洗管，现因家属要求，回当地医院继续巩固治疗。手术名称为：右膝关节置管引流术；病理诊断：送检物（右膝）为炎性内穿组织炎性渗出物；最后诊断：右膝关节化脓性关节炎。谢飞在中南医院住院治疗期间，其家属支付医疗费11441.04元。

谢飞从中南医院出院后，于2000年12月28日至2001年1月14日（17天）期间在武汉市江夏区第一人民医院住院治疗。2001年9月6日，受中国人寿保险公司武汉市江夏区支公司委托，武汉市江夏区人民法院对谢飞的伤残等级作出夏法技医鉴字（2001）第151号司法技术鉴定书，认定谢飞的损伤属实；外伤性化脓性膝关节炎的诊断成立，伤残等级为八级伤残（膝关节骸骨慢性感染及大腿关节功能障碍）。谢飞的委托诉讼代理人谢昌运对该鉴定无异议。

谢飞以其右腿肿胀加重、功能障碍的主要原因是医生治疗不当，应属医疗事故为由，向湖北省医疗事故技术鉴定委员会申请医疗事故鉴定。该委于2002年6月4日作出鄂医鉴〔2002〕24号《关于谢飞医疗事故的技术鉴定书》，鉴定书专家讨论意见为：1、根据病史及相关检查，医院对患者所作的“右膝化脓性膝关节炎”的诊断正确；2、医院对患者行闭式引流和开放引流及全身抗感染治疗符合医疗原则；3、治疗过程中发生引流管堵塞，为化脓性关节炎坏死组织所致，是常见现象；4、目前患者右膝关节无明显功能障碍。鉴定结论为：不属医疗事故。

一审期间，谢飞认为上述鉴定意见是根据中南医院提供的假病历作出的，中南医院存在涂改、伪造病历的事实，申请文字鉴定。2009年5月26日，湖北省武汉市武昌区人民法院组织双方对拟鉴定的病历原件进行了验证，并对病历原件全部予以复印，由双方在复印件上签字认可。2009年5月31日，谢飞向该院提出书面文字鉴定申请书：1、首次病历中的“11.5”（病历P7）是否为涂改；2、涂片检查报告（编号为0031179的检验报告单，病历P32）中的脓球“+++”的三竖是否为加上去的；3、临时医嘱单（P34）第三排15/11的“15”，第十排“19/11”的“19”是否为涂改；4、术前讨论记录表中（记录时间2000年11月8日，病历P16-17）的依据第3小点：抽出脓球“+++”及手术特征“抽出关节液脓球+++”的三竖是否为加上去的；6、病程记录中（记录时间11月6日，病历P8第三至四行）考虑关节液脓球“+++”的三竖是否为加上去的。

中南医院回复意见：1、首次病历中的“11.5”（病历P7），实际应为“11月4日”，此处为时间书写有误，谢飞穿刺系入院当天进行的，除日期外其余内容与病历P33页记录完全一致，不存在记录不真实的情况；2、关节液的化验报告单（病历P32）中脓球后的“+++”，在原件上没有任何添加痕迹；3、病历P34，该页日期的修改并未违反病历书写的要求，内容也是真实的，对谢飞的治疗无任何影响。在病历书写中出现笔误（包括错别字）历来都是允许医务人员进行必要的修改，这是对患者负责任的态度，并不表示修改就是弄虚作假，谢飞病历虽然有个别处存在书写有误，但仅仅是在时间记录上有误，对谢飞病情及治疗并未产生任何不良影响。

2009年7月30日，该院组织双方对拟鉴定的病历原件进行了验证，经双方确认无误后，该院就文字鉴定的意义、费用的承担及存在的风险向谢昌运进行了释明，谢昌运坚持鉴定请求。经双方确认无误后。该院通过湖北省武汉市中级人民法院委托湖北三真司法鉴定所（以下简称三真鉴定所）进行了文字鉴定，该所于2009年9月11日作出鄂三真司鉴所（2009）文鉴字第0479号《文书鉴定》，结论为：1、住院号为377542的《武汉大学中南医院住院病历》内《首次病检记录》（右下侧页号为“5”）上左侧日期栏“2000.11.5”中“5”为涂改形成，被涂改的原文为“4”；2、该住院病历内落款时间为“2000年11月8日”的《术前小结》（右下侧页号为“10”）中诊断依据栏“抽出关节液脓球”后的“+++”存在涂改，但无法判断被涂改的原文；3、该住院病历内报告日期为“2000年11月5日”的《检验报告单》（右下侧页号为“21”）中“脓球”后的“+++”笔画书写顺序为左起第一竖画为先，横画为次，中间竖画为再，第三竖画为后；经红外线检验和紫外线检验，均未发现其他异常现象；4、该住院病历内《临时医嘱（右下侧页号为“23”，即病历P34）上左侧日期栏第三行“15／11”中“15”存在涂改，但无法判断被涂改的原文；第十行“19／11”中“19”，经运用红外线检验，未发现存在涂改现象。

谢飞对上述鉴定意见有异议，认为其申请鉴定的内容是对病历“脓球+++”的三竖是否为添加上去的，而鉴定机构所做鉴定结论是“涂改”，以三真鉴定所鉴定人渎职作假鉴定为由，再次申请对“脓球+++”进行墨水成份分析、是否为加上去的进行鉴定。

针对谢飞的再次鉴定申请，该院于2009年10月23日书面通知谢昌运限期就鉴定机构是否存在“（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证不能作为证据使用的其它情形”的事实举证证明，并告知如逾期不能举证，则对重新鉴定申请不予受理。因谢飞未能够提供以上证据，该院未受理重新鉴定申请。

三真鉴定所于2009年12月21日出具了一份《关于我所（2009）第0479号司法鉴定意见书的说明》，认为：“是否加上去的”在此案鉴定中用词不妥，应为“是否存在涂改”，原因如下：1、“加上去”为口头语，文书鉴定专业中没有“加上去”的专业术语；2、此案中“脓球”后的“+++”的形成过程有多种可能方式，例如：先写一横再写三竖；先写一横和一竖，再写一横和一竖，最后写一横和一竖；先写一竖，再写一横，最后写两竖；先写三竖，再写一横；等等。“+++”的三竖是否为加上去的，不足以包含各种可能的形成过程，明显为用词不妥。“涂改”属文书鉴定专业术语，它包含可疑部位的多种可能变化，在表述方式上比较科学。经再三斟酌，我所将该委托鉴定事项的用语改为“住院号为377542的《武汉大学中南医院住院病历》内报告日期2000年11月5日的《检验报告单（右下侧页号为‘21’）中‘脓球’后的‘+++’是否存在涂改。”谢昌运对鉴定机构作出的上述说明仍不予认可。

湖北省武汉市武昌区人民法院认为，谢飞于2000年11月4日以化脓性关节炎被中南医院收院治疗。对谢飞病情的诊断，中南医院无论是对其入院前的诊断，还是术前诊断、出院时的诊断均是一致的，即为“右膝化脓性膝关节炎”。对此诊断结论，谢飞在诉状中也予认可，其在原一审中提交的武汉市江夏区人民法院夏法技医鉴字（2001）第15号司法技术鉴定书也认定谢飞的损伤属实，外伤性化脓性关节炎的诊断成立。该事实说明中南医院对谢飞“右膝化脓性膝关节炎”的诊断是正确的。中南医院将谢飞收治入院后，通过完善相关检查，确立了“右膝关节置管引流术”的手术治疗方案，经谢飞父亲谢昌运签字同意，于2000年11月8日对谢飞实施了上述手术。术后虽多次出现了引流管堵塞的现象，但对该现象，湖北省医疗事故技术鉴定委员会所作鄂医鉴（2002）24号技术鉴定书认定为“治疗过程中发生引流管堵塞，为化脓性关节炎组织所致，是常见现象”。对湖北省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定意见，谢飞认为中南医院伪造和篡改了病历，湖北省医疗事故技术鉴定委员会是依据中南医院伪造和篡改的病历作出鄂医鉴（2002）24号技术鉴定书，故对此鉴定意见不予认可。对谢飞的诊疗，谢飞在诉状中一方面认为“院方对我方在11月8日之前多次提出的手术请求置之不理，且做无关紧要的穿刺抽液，院方对‘危急病人’的治疗是不及时的，服务质量存在问题，耽误了手术治疗时间”，同时又陈述“截止（11月）13号下午，院方治疗基本正常，13号下午引流管出现堵塞”，谢飞在诉状中的这一陈述说明两个问题，一是谢飞对中南医院所采取的治疗措施是否正确，是否存在耽误手术治疗时间这一问题的认识上是自相矛盾的；二说明发生引流管堵塞现象是从11月13日开始的。对引起谢飞“膝关节骸骨慢性感染及大腿关节功能障碍”这一损害后果的原因，谢飞在诉状中认为是“受院方治疗延缓，引流管炎性物堵塞未及时处理，及处理不适所造成”。这一主张与谢飞所提出的“湖北省医疗事故技术鉴定委员会所作的鉴定是根据中南医院提供的假病历所作出的，中南医院存在涂改、伪造病历的事实”无关联性。在本案再审过程中，法院组织双方对中南医院所提交的住院号为377542的《武汉大学中南医院住院病历》的病历原件是否存在“伪造和篡改”进行了质证，谢飞在事后也提出了书面文字鉴定的申请，申请对其认为有“伪造和篡改”病历记录部分进行鉴定。谢飞无论是在质证过程中提出的质证意见，还是提交的鉴定申请中，认为病历有“伪造和篡改”部分除病历34页《临时医嘱》一处外，其余均为2000年11月8日手术前发生的医疗行为记录及检验报告，病历34页《临时医嘱》被修改的部分是日期，也非医疗行为或检验资料的数据部分，这些所谓的“伪造和篡改”的部分与谢飞对病历所提出的异议与11月13日后发生的“引流管堵塞”的现象没有任何的因果关系。由此事实可以说明，湖北省医疗事故技术鉴定委员会作出的鄂医鉴（2002）24号技术鉴定书所依据的病历资料中并不包含谢飞认为存在“伪造和篡改”的部分，亦即谢飞所提出的病历存在“伪造和篡改”的主张无论成立与否，均不影响湖北省医疗事故技术鉴定委员会鉴定资料的真实性。故谢飞所提出的湖北省医疗事故技术鉴定委员会鉴定意见是依据中南医院提供的伪造和篡改的病历所作出的主张不能成立，不予支持，对鄂医鉴（2002）24号技术鉴定书予以采信。根据该鉴定意见，谢飞在治疗过程中发生引流管堵塞，为化脓性关节炎坏死组织所致，是常见的现象，对此现象的发生，中南医院在治疗上并不存在任何过错或处理不当，也不构成医疗事故，故不应对谢飞因引流管堵塞而导致的损害后果承担任何责任，谢飞提出要求查明中南医院做假病历，并赔偿其各项经济损失的诉讼请求，事实及法律依据不足，不予支持。再审中，谢飞在法院对鉴定的风险及意义进行释明后仍坚持鉴定申请，由此产生的鉴定费用应由其自行承担。该院于2010年3月25日作出（2009）武区民商再重字第1号民事判决，驳回谢飞的诉讼请求。一审案件受理费1704元，由谢飞承担。

谢飞不服上述判决，向湖北省武汉市中级人民法院提起上诉。

湖北省武汉市中级人民法院查明的事实与一审查明的事实相同。

湖北省武汉市中级人民法院二审认为，谢飞于2000年11月4日以化脓性关节炎被中南医院收院治疗。对谢飞病情的诊断，中南医院无论是对其入院前的诊断，还是术前诊断、出院时的诊断均是一致的，即为“右膝化脓性膝关节炎”。对此诊断结论，谢飞予以认可，未提出异议。其提交的武汉市江夏区人民法院夏法技医鉴字（2001）第15号司法技术鉴定书也认定谢飞的损伤属实，外伤性化脓性关节炎的诊断成立。该事实说明中南医院对谢飞“右膝化脓性膝关节炎”的诊断是正确的。中南医院在将谢飞收治入院后，通过完善相关检查，确立了“右膝关节置管引流术”的手术治疗方案，经谢飞父亲谢昌运签字同意，于2000年11月8日对谢飞实施了上述手术。术后虽多次出现了引流管堵塞的现象，但对该现象，湖北省医疗事故技术鉴定委员会所作鄂医鉴（2002）24号技术鉴定书认定：“治疗过程中发生引流管堵塞，为化脓性关节炎组织所致，是常见现象”。对该鉴定意见，谢飞认为湖北省医疗事故技术鉴定委员会是依据中南医院伪造和篡改的病历作出的，不予认可。在本案一审过程中，双方对中南医院所提交的住院号为377542的《武汉大学中南医院住院病历》的病历原件是否存在“伪造和篡改”进行了质证，谢飞在事后也提出了书面文字鉴定的申请，申请对其认为有“伪造和篡改”病历记录部分进行鉴定。谢飞无论是在质证过程中提出的质证意见，还是在提交的鉴定申请中，其认为病历有“伪造和篡改”部分除病历34页《临时医嘱》一处外，其余均为2000年11月8日手术前发生的医疗行为记录及检验报告，病历34页《临时医嘱》被修改的部分是日期，也非医疗行为或检验资料的数据部分。这些所谓的“伪造和篡改”的部分与谢飞对病历所提出的异议与11月13日后发生的“引流管堵塞”现象没有任何因果关系。由此可以说明，鄂医鉴（2002）24号技术鉴定书所依据的病历资料中并不包含谢飞认为存在“伪造和篡改”的部分。中南医院对谢飞的诊疗病历虽有修改，但没有对病情的确认、治疗的过程、用药、诊断结论进行修改，不影响对谢飞病情的治疗。亦即谢飞所提出的病历存在“伪造和篡改”的主张无论成立与否，均不影响湖北省医疗事故技术鉴定委员会鉴定资料的真实性。故谢飞所提出的湖北省医疗事故技术鉴定委员会鉴定意见是依据中南医院提供的伪造和篡改的病历所作出的主张不能成立。对鄂医鉴（2002）24号技术鉴定书应予以采信。根据该鉴定意见，谢飞在治疗过程中发生引流管堵塞，为化脓性关节炎坏死组织所致，是常见的现象，对此现象的发生，中南医院在治疗上并不存在任何过错或处理不当，也不构成医疗事故，故不应对谢飞因引流管堵塞而导致的损害后果承担任何责任。谢飞提出要求查明中南医院做假病历，并赔偿各项经济损失的诉讼请求，事实及法律依据不足，不予支持。该院于2010年11月11日作出（2010）武民商再终字第25号民事判决，驳回上诉，维持原判。一审、二审案件受理费各1704元，由谢飞负担。

谢飞不服，向湖北省高级人民法院申请再审。

湖北省高级人民法院再审确认原审查明的事实。

该院审理认为，本案的争议焦点是，中南医院对谢飞的诊疗活动是否存在医疗过错，是否应当承担赔偿责任。

谢飞认为中南医院存在医疗过错的主要理由是中南医院在病历记录中存在篡改的问题，尤其是对“压痛及叩击痛”、“浮骸试验”后的“+”、住院志中“淡黄色清亮液30ml”以及2000年11月5日的《检验报告单》中的“脓球”后的“+++”的篡改。对此，在本案一审重审中曾对谢飞提出的病历中的修改之处进行了文字鉴定。在鉴定前，谢飞也对病历中需要进行文字鉴定的内容进行了多次确认，明确了上述问题未包含在鉴定内容中，同时谢飞也未提出任何异议，故可视为谢飞对上述内容真实性的认可。关于谢飞反复提出的2000年11月5日的检验报告单“脓球”后的“+++”是否系篡改的问题，三真鉴定所也已经依照法定程序出具了鉴定意见和补充说明，证明上述书写情况无异常。另就谢飞认为的病历中有篡改可能的记录部分的具体内容来看，这些部分均是其行手术之前的记录和日期部分，与中南医院对谢飞病情的最终确诊以及谢飞在手术后发生的“引流管堵塞”现象无因果关系，即对谢飞病情的诊断和治疗无影响。因此，谢飞提出的中南医院篡改病历的主张不能成立，对该病历的真实性应依法予以认定。湖北省医疗事故技术鉴定委员会依据真实的病历资料作出的鄂医鉴（2002）24号技术鉴定书符合客观事实，能够反映谢飞治疗的真实情况。在谢飞无任何证据证明上述鉴定意见错误的情形下，人民法院对该鉴定意见应予采信。依据该鉴定意见，谢飞在治疗过程中发生引流管堵塞是常见现象，中南医院对谢飞的治疗过程无过错，因而不应对谢飞的损害承担任何责任。谢飞的此项申请再审理由缺乏证据证明且与本案查明的事实不符，不予支持。

谢飞还认为，门诊病历以及相关检查结果可以证明中南医院存在诊断以及治疗上的过错。1、关于谢飞的病情诊断是否错误的问题。谢飞认为，其在门诊诊断中被确诊为外伤性滑膜炎，但是中南医院却以“右膝化脓性关节炎”进行治疗，明显存在诊疗过错。该院认为，虽然中南医院在谢飞入院时的门诊诊断初步诊断为外伤性滑膜炎，但是通过进一步检查，最终确诊为“右膝化脓性关节炎”。在谢飞住院期间，中南医院在入院前、术前以及出院前对其进行的多次检查中所确诊的病情均是一致的。此外，谢飞在一审重审中提交的同济医科大学附属协和医院的入院证、江夏区第一人民医院的出院小结以及武汉市江夏区人民法院夏法技医鉴字（2001）第15号司法技术鉴定书均载明，谢飞所患疾病为右膝化脓性关节炎。上述事实均可佐证中南医院的诊断结论正确。故谢飞关于中南医院对谢飞病情诊断错误的理由不能成立。2、关于谢飞术前诊断中“试验检查结果基本正常”以及在2000年11月4日所作的细菌培养结论为“未有细菌生长”的事实能否证明中南医院存在诊疗过错的问题。谢飞认为，术前诊断中“试验检查结果基本正常”以及细菌培养结论为“未有细菌生长”的结论可以证明检验报告单中“脓球+++”的结论错误，同时还能证明谢飞所患疾病并非化脓性关节炎。该院认为，中南医院在对谢飞行“右膝关节置管引流术”前，对谢飞进行了术前检查，该术前检查是对谢飞进行手术前的常规身体状况检查，并非是针对其右膝关节病情所作的诊断。术前诊断的结论与专门针对谢飞右膝关节所作检查的检验报告单的结论并不矛盾，不能证明中南医院存在诊断错误。至于细菌培养检验报告中“无细菌生长”是否能证明检验报告单中“脓球+++”的结论错误。人民卫生出版社于2001年3月出版的《病理学》关于化脓性炎的记载“脓液中的嗜中性粒细胞除极少数仍有吞噬能力外，大多数已发生变性和坏死，称为脓细胞。脓液中除含有脓细胞外，还含有细菌、坏死组织碎片和少量浆液。”依此记载可知，脓细胞与细菌并非同一医学概念，无细菌生长并不意味着无脓细胞的存在，二者之间并无必然联系。考虑到谢飞在入院前已接受了11天“先锋类”抗生素药物的治疗，所以，在对其关节液的细菌培养中，“无细菌生长”的结果也是符合客观事实的，该结论与检验报告单中“脓球+++”的结论并不矛盾。故谢飞关于术前诊断中“试验检查结果基本正常”、细菌培养中“无细菌生长”与检验报告单中“脓球+++”的结论相矛盾，中南医院存在诊疗过错的理由亦不能成立。该院于2012年8月9日作出再审判决，维持湖北省武汉市中级人民法院（2010）武民商再终字第25号民事判决。

本院再审认为，本案焦点问题是中南医院对案涉病历资料的涂改是否构成医疗过错并因此承担赔偿责任。

经查，谢飞在中南医院的入院证记载“临时诊断：右膝外伤性滑膜炎”，故与之对应的“首次病程记录”第一段记载“门诊以右膝外伤性滑膜炎收入院”，第五段记载“罗维富接看病人后，认为初步诊断为：右膝肿胀原因待定；右膝化脓性关节炎。”而谢飞住院期间，包括入院时、手术前以及出院前，中南医院对其进行的多次检查中诊断的病症均是右膝化脓性关节炎，其中出院小结当中载明入院诊断右膝化脓性膝关节炎，病理诊断右膝化脓性膝关节炎，最后诊断右膝化脓性膝关节炎。对于谢飞住院期间形成的病历资料，谢飞申请文字鉴定的范围并不包括病症名称“右膝化脓性膝关节炎”的书写鉴定，谢飞在历次审理中也未对病症名称的书写是否存在涂改提出异议。病人入院病症的诊断有门诊诊断和入院诊断之分。谢飞入院证的记载和“首次病程记录”中第一段记载均是门诊诊断，不应据此认定谢飞病症已经确诊为“右膝外伤性滑膜炎”。

谢飞在中南医院进行治疗之外，也曾经在同济医科大学附属协和医院、武汉市江夏区第一人民医院就诊，其在一审重审中向法庭提交的同济医科大学附属协和医院的入院证、武汉市江夏区第一人民医院的出院小结当中均记载谢飞所患疾病为右膝化脓性关节炎，与中南医院的诊断是一致的。湖北省武汉市江夏区人民法院夏法技医鉴字（2001）第15号司法技术鉴定书也记载“外伤性化脓性关节炎的诊断成立”。重审中，谢飞对该鉴定表示无异议。谢飞提出的中南医院诊断将其病症错误诊断为外伤性化脓性关节炎是引起之后一系列病历涂改和损害结果最直接原因的主张，本院不予支持。

谢飞于2000年11月4日入中南医院就诊。根据中南医院的病历记录，入院当日，中南医院的主要诊疗行为包括完善相关检查，进行关节穿刺，关节液涂片，细菌培养加药敏试验等，并形成了两个检验报告单。一份检验报告单标号0031180的细菌培养加药敏，检验材料关节液，送检日期2000年11月4日，检验部门收到时间2000年11月4日，报告形成日期2000年11月6日。另一份检验报告单标号0031179的关节液涂片，送检日期2000年11月4日，检验部门收到时间2000年11月5日，报告形成日期2000年11月5日。谢飞在历次审理中对上述两份检验报告单的形成日期未提出文字书写异议，但认为该两份检验单是同一日送检，而检验结果形成日期不一致，中南医院存在医疗过错。本院认为，上述两份检验报告单均作为鉴定素材，提交给湖北省医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，鉴定意见未指明两份检验报告单形成时间必须是一致的，或者是中南医院的医疗行为不符合医疗规范流程。两份检验报告单中，关节液涂片报告形成在前，而细菌培养加药敏报告形成在后，由于两份报告单检验事项不相同，并不能认定检验结论相互涵盖或者推翻。谢飞提出细菌培养加药敏报告能够证明关节液涂片报告是错误的理由，本院不予支持。

谢飞认为中南医院解释了鉴定意见中的日期涂改和2000年11月5日《检验报告单》（右下侧页号为“21”）中“脓球”后的“+++”，但对2000年11月8日的《术前小结》（右下侧页号为“10”）中诊断依据栏“抽出关节液脓球”后的“+++”是否存在涂改，未予解释说明。原审法院在确定鉴定对象和鉴定素材时，与谢飞充分沟通，确定鉴定范围，并有询问笔录记载在案。同时病历资料经双方当事人核对确认无误之后，送交鉴定人进行鉴定。在三真鉴定所作出鉴定意见之后，谢飞认为其申请鉴定的是“脓球+++”的三竖是否添加上去，而鉴定意见却判断是否属于“涂改”，再次申请鉴定。湖北省武汉市武昌区人民法院向谢飞书面告知受理重新鉴定的事由和期限。三真鉴定所也就谢飞所提异议作出书面答复。故原审法院对谢飞提出的申请鉴定权利给予充分的保障，依法采信鉴定意见的认定，本院予以支持。

2000年11月5日，中南医院抽取谢飞右膝关节液，用于寻找脓球的检验。检验部门所作检验报告单中已经明确记载“脓球+++”。三真鉴定所的鉴定意见详细说明了该份检验单中的脓球“+++”的形成过程，并认定未见书写异常。该份检验报告单的制作时间是11月5日，而《术前小结》的形成时间是11月8日，《术前小结》的记录应当依据检验报告单的结论形成，中南医院应当按照检验报告单书写《术前小结》。事实上，《术前小结》的记录与上述检验报告单是一致的。虽然鉴定意见说明《术前小结》“抽出关节液脓球”后的“+++”存在涂改，但这一涂改不能排除中南医院是由于笔误实施的正当修改，故不能认定中南医院实施了篡改谢飞病历的行为。《术前小结》的记录存在涂改现象，但所涂改部分并未影响对谢飞病症的诊断，也未影响对案涉病历进行医疗事故鉴定。因此，中南医院虽然未对鉴定意见指出的《术前小结》中“抽出关节液脓球+++”的涂改问题作出明确答辩，但谢飞据此认为再审判决认定中南医院不存在医疗过错，缺乏证据证明的理由不成立，本院不予支持。

中南医院对于谢飞提出的病历资料当中的日期、11月5日《检验报告单》中“脓球”后的“+++”、《术前小结》中“抽出关节液脓球+++”是否存在涂改完成了举证责任。湖北省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定意见也能够证明中南医院的医疗行为与谢飞的八级伤残后果之间不存在法律上的因果关系，中南医院的诊疗行为不构成医疗事故。谢飞认为再审判决将证明医疗过错和因果关系的责任强加于谢飞，适用法律明显错误的主张，本院不予支持。

综上，谢飞因右膝关节肿痛活动受限，于当地医院行抗炎治疗无明显好转，入住中南医院进行治疗。出院后，谢飞认为中南医院的诊疗行为存在过错，遂向湖北省医疗事故技术鉴定委员会申请医疗事故鉴定。经湖北省医疗事故技术鉴定委员会鉴定，中南医院对谢飞的诊疗行为不构成医疗事故。谢飞认为中南医院的病历资料中部分记载日期和内容存在篡改，故意隐瞒医疗诊断错误，中南医院存在过错。对此，原审法院组织双方当事人对争议的病历资料进行了文字鉴定，三真鉴定所所作鉴定意见及中南医院的说明，足以认定中南医院并未篡改病历资料，病历资料的涂改部分也未影响医疗事故鉴定。再审判决认定事实清楚，适用法律正确，举证责任分配符合法律规定。经本院审判委员会决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

维持湖北省高级人民法院（2012）鄂民监二再终字第61号民事判决。

本判决为终审判决。

审判长　张　华

代理审判员　丁俊峰

代理审判员　杨心忠

二〇一七年八月二十三日

书记员　马赫宁